Этот вопросник разработан специально, чтобы помочь Вам понять и осознать
прогрессирование симптомов зависимости с ранней до поздней стадии. Цель его
не пугать и стращать, а проинформировать Вас. Включенные сюда характерные симптомы,
отнесенные к каждой стадии зависимости, позволяют Вам подробно взглянуть на
природу и прогрессию болезни с позиции Вашего жизненного опыта.
Ну и, конечно, отвечайте насколько можно правдиво. Если Ваш ответ - "иногда",
пишите "да". Некоторые вопросы фактически заключают в себе несколько
вопросов и, если Вы отвечаете "да" хотя бы на один из этих вопросов,
считайте Ваш ответ на весь вопрос как "да".
| 1. Являются ли Ваши близкие родственники - дедушки,
бабушки, родители, братья, сестры алкоголиками или наркоманами? |
Да Нет
|
| 2. Пьете ли Вы, как правило, больше, чем Ваши друзья? Часто ли Вы одним из последних уходите из бара или с вечеринки? |
Да Нет
|
| 3. Приносит ли Вам удовольствие выпивка и нетерпеливое ожидание подходящего случая? Считают ли Вас большим любителем вечеринок? |
Да Нет
|
| 4. Приходится ли Вам обнаруживать, что Вы не хотите прекратить пить после одной или двух рюмок, хотя другим этого было достаточно? |
Да Нет
|
| 5. Происходили ли какие-нибудь изменения в характере Вашего потребления алкоголя - пили все более и более часто, пили один и переключались на более крепкие напитки? |
Да Нет
|
| 6. Проявляли ли беспокойство или недовольство по поводу Вашей пьянки близкие Вам люди - жена, муж, родители, дети? |
Да Нет
|
| 7. Приводят ли Вас в состояние беспокойства и раздражения мысли о безалкогольных мероприятиях - венчание в церкви, прием с безалкогольными напитками и т.д.? |
Да Нет
|
| 8. Удивляло ли Вас когда-нибудь, почему некоторые из Ваших друзей пьют так медленно или прекращают пить после часа или двух? Покупали ли Вы алкоголь для друзей, пытаясь "поддержать" вечеринку? |
Да Нет
|
| 9. Стремитесь ли Вы залпом выпивать первые рюмки и затем, когда почувствуете эффект, замедлять темп до уровня других? |
Да Нет
|
Количество ответов "ДА" на вопросы с 1 по 9..... х1=.....
| 10. Сожалели ли Вы иногда, будучи трезвым, о том, что Вы сказали или сделали, будучи пьяным? Признавали ли Вы себя виноватым за Ваше поведение перед любящими Вас людьми и обещали ли измениться? |
Да Нет
|
| 11. Пытались ли Вы когда-нибудь прекратить пить в течение определенного времени (недели или, может быть, месяца), так как чувствовали, что "это было бы неплохо для Вас" или потому, что хотели доказать, что Вы можете это? |
Да Нет
|
| 12. Обещали ли Вы себе, что будете контролировать количество выпитого или снизите это количество, и не выполнили это обещание? Да Нет |
Да Нет
|
| 13. Можете ли Вы сейчас выпить больше, чем год назад? Есть ли тенденция пить значительно больше? |
Да Нет
|
| 14. Была ли у Вас потеря памяти (Вы не можете вспомнить некоторые или все события, которые происходили, когда Вы были пьяны?) Бывает ли у Вас это сейчас чаще, чем было год назад? |
Да Нет
|
| 15. Были ли у Вас трудности на работе - постоянные болезни, трудно сосредоточиться, претензии со стороны сослуживцев или начальников - такие, которые могли быть связаны с Вашей пьянкой? |
Да Нет
|
| 16. Чувствовали ли Вы себя иногда лучше, когда Вы пили, чем когда Вы не пили? Действительно ли выпивка избавляла Вас от головной боли, напряжения, беспокойства, колебаний настроения? |
Да Нет
|
| 17. Чувствовали ли Вы возрастающую вину по поводу своей выпивки, но, тем не менее, когда кто-то любящий Вас проявлял свое беспокойство, Вы становились враждебны и пытались защищаться? |
Да Нет
|
| 18. Склонны ли Вы думать, что Ваши проблемы - это результат напряжения и стресса или, что Вас не понимает Ваш супруг(а), или к Вам предъявляют чрезмерные требования на работе? Было ли Вам себя жалко, так как Вам казалось, что никто Вас не понимает? Прибегали ли Вы к алкоголю для утешения и успокоения? |
Да Нет
|
Количество ответов "ДА" на вопросы с 10 по 18....х 2=.....
| 19. Есть ли у Вас тяга к алкоголю, такое сильное желание выпить, что Вы готовы рискнуть разругаться с Вашим супругом (ой) или получить выговор от начальника? |
Да Нет
|
| 20. Увеличивается ли у Вас тенденция выпивать больше, чем Вы предполагали в начале? Трудно ли Вам остановиться пить, однажды начав? Пили ли Вы когда-нибудь сразу после пробуждения? |
Да Нет
|
| 21. Бывает ли у Вас иногда после пьянки дрожь в руках, с которой Вы не можете совладать? Чувствуете ли Вы себя физически больным (тошнота, тряска, слабость) и/или появляются психопатические расстройства (депрессия, беспокойство, возбуждение, дурное настроение, раздражение), если Вы не пили? Улучшает ли алкоголь Ваше самочувствие? |
Да Нет
|
| 22. Есть ли у Вас болезни или нарушения в организме, которые могут быть связаны с алкоголем, такие как гастрит, периодический понос, вирус иммунодефицита, носовые кровотечения, гипертония, пневмония, сердцебиение, увеличенная печень, абсцессы, гепатиты, циррозы, белая горячка, эпилепсия или панкреатит? |
Да Нет
|
| 23. Были ли Вы госпитализированы из-за повреждений, несчастных случаев или травм, происшедших во время выпивок и, возможно, вызванных тем, что выпили слишком много? |
Да Нет
|
| 24. Бывают ли у Вас когда-нибудь мысли о самоубийстве? Были ли у Вас галлюцинации после запоя или при приеме кокаина? Были ли у Вас беспричинные страхи (например, приводили ли Вас в состояние тревоги и страха звонок в дверь или телефонный звонок?) |
Да Нет
|
| 25. Были ли у Вас потери из-за пьянки - потеря работы, развод, отчуждение детей или семьи, задержание за управление машиной в нетрезвом состоянии, потери имущества, деловых контактов и т. д.? |
Да Нет
|
| 26. Пренебрегаете ли Вы едой, особенно, во время и сразу же после запоя? Не перестали ли Вы заниматься собой - перестали заниматься зарядкой, принимать душ, обращаться к врачу, если есть проблемы со здоровьем? |
Да Нет
|
| 27. Выпиваете ли Вы меньше, чем Вы могли когда-то, и, когда Вы пьете, есть ли у Вас тенденция напиваться до потери сознания или до такого пресыщения, что Вы просто не можете больше? |
Да Нет
|
Количество ответов "ДА" на вопросы с 19 по 27....х 3 = ....
Количество очков за ответы "ДА"
на вопросы 1- 9 ........
10-18 ........
19-27 ........
И Т О Г
Ранняя стадия ......................... 5- 8
Средняя стадия:
- начальная средняя.................... 9-15
- средняя .............................16-21
- поздняя средняя .....................22-27
Поздняя стадия ................... 28 и больше
Напишите на какой стадии зависимости находитесь Вы?
Что я думаю о результатах этого теста?
Что я чувствую по поводу результатов этого теста?
Какие будут последствия, если я буду продолжать пить?
Каковы перспективы, если я не буду пить?